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膽管攝影術 揪出膽管癌

辜啟允、沈殿霞都因膽管癌過世,但膽管癌在民眾間的「知名度」不高,不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。 諮詢/張毓廷(台大醫院內科部主治醫師) 撰稿/陳佳佳 和信集團少東、前海基會董事長辜振甫之子辜啟允,2001年底不幸因為膽管癌去世,得年50歲,從發現腫瘤到癌細胞擴散、不敵病魔,短短不到一年的時間,英年早逝,曾引起外界欷噓。而香港知名藝人「肥肥」沈殿霞,也是因為罹患膽管癌,多次進出醫院,於2008年病逝。 膽管癌在國內少見,發生人數不多,即使國人防癌意識高漲,膽管癌在民眾間的「知名度」不高,不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。 肝臟與十二指腸間的通路 膽管是位於肝臟與十二指腸間、像水管一樣的通路,負責把肝臟製造的膽汁輸送到十二指腸,幫助消化,分解脂肪。膽管分佈於整個肝臟系統,有點像一條涓涓細流往外匯集成江河,從肝內到肝外,直徑愈來愈粗。 膽管常出現的疾病可分為良性、惡性。良性的膽管疾病包括先天膽管異常,膽管結石合併急性膽管炎,原發性硬化膽管炎或肝膽手術後造成的膽管滲漏等。病患可能無症狀或以黃膽,發燒,抽血檢驗肝功能異常來表現。 膽管癌高危險群 這些良性疾病都是可以治療的,但惡性的膽管癌就沒麼簡單了。膽管癌是源自於肝內及肝外膽管的表皮細胞,是除肝癌外,第二常見的肝膽惡性腫瘤。 膽管癌一般好發於60~70歲的人,男性略多於女性。大部分的病患並無明顯的危險因子,但一些造成膽管慢性發炎的疾病,例如:原發性硬化膽管炎(Primary sclerosing cholangitis 簡稱PSC)、膽道寄生蟲感染的病患,以及有纖維多囊腫肝疾病患者,是比一般人容易產生膽管癌。另外,慢性膽汁鬱積,例如:膽管結石或先天膽道異常,甚至肝硬化及B、C型肝炎病毒感染,也被認為是產生膽管癌的危險因子。 根據膽管癌發生的位置,膽管癌可分為肝內膽管癌或肝外膽管癌,而肝外膽管癌包含肝門及總膽管癌。大約一成的膽管癌是肝內膽管癌,六~七成是肝門膽管癌,而二~三成是總膽管癌。 肝門膽管癌是最常見的膽管癌,發生在左右膽管匯集處。這類腫瘤生長緩慢,而且初期影像學上不易看到腫塊,不易早期診斷。而另一型總膽管癌因會造成阻塞性黃疸,比較容易較早被發現及診斷。 初期無症狀 不易發現 膽管癌初期常沒有什麼症狀,發現不易。等到癌細胞生長、堵住了膽管,膽汁排不出去,這時候才出現黃疸、發燒、右上腹部疼痛、體重減輕等,往往到此時,已經是較為後期了。膽管癌最常見的症狀是膽管阻塞造成黃疸,有時會因膽管阻塞合併膽管炎。病患可能伴隨輕微腹痛、體重減輕、食慾不振、皮膚癢、大便顏色變淡或疲累等症狀,但也可能完全沒有症狀,尤其是肝內膽管癌產生黃疸較晚,使得膽管癌不易早期診斷。 血液中的腫瘤標記如CA19-9或CEA並不足以用來篩檢或診斷膽管癌,因而膽管癌的診斷多依賴影像學檢查及組織切片。其中,膽管攝影術是最主要的檢查,臨床上多利用磁振造影合併膽胰管重組影像(MRI/MRCP(Magnetic Resonance CholangioPancreatography)、內視鏡逆行性膽管攝影術(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography,簡稱ERCP)或經皮穿肝膽道攝影術(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,簡稱PTC)來檢查,必要時還可以做膽道引流處理。 膽管攝影術一窺膽道 要瞭解膽管的情形,首先可以考慮非侵入性的檢查如超音波、電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像(MRI/MRCP),但缺點是靈敏度不高,而且磁振造影檢查影像易因病人呼吸影響而重疊不清楚,有檢查的侷限。 因此還可以利用侵入性的「膽管攝影」,分為「經皮穿肝膽道攝影術」、以及「經內視鏡逆行性膽管攝影術」兩種方式。經皮穿肝的是在病人平躺後,經過局部麻醉或是打止痛針,在X光機透視的輔助下,將細長的穿刺針穿過肚皮、進入肝臟,找到膽管後,注射顯影劑,觀察膽道狀況。 經內視鏡的方式則類似照胃鏡,和一般內視鏡檢查相似。病人先取出口中的假牙後趴在檢查床上,讓膽胰鏡由口中進入,到達十二指腸乳頭膽管出口,再將導管伸入膽管,注射顯影劑,以期找出病灶。 經內視鏡為主 檢查兼治療 雖然膽管攝影術是膽道疾病重要的診斷工具,但因為膽管攝影術屬於侵入性檢查,因此比較建議先以非侵入的影像檢查如:電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像(MRI/MRCP),初步診斷後,有需要時才進一步作膽管攝影術。 而目前侵入性的膽管攝影術同時還兼具治療的功能。例如,發現膽管結石可以內視鏡取石;發現膽管狹窄,可以放導管引流膽汁。至於要選擇經皮穿肝膽道攝影術或內視鏡逆行性膽管攝影術,則依術前懷疑病灶的位置及可能需要治療的項目而決定。 一般而言,由於在膽管攝影術中如需作膽道引流選擇經由內視鏡的方式,術後患者生活品質較好。因此如要進行膽管攝影術,會以經內視鏡的方式為主,除非初步檢查,發現癌細胞生長在膽管的位置,恰巧是內視鏡到不了的地方,或是病人曾經動過胃腸手術,或膽管狹窄的非常厲害以內視鏡方式無法成功,才會選擇經皮穿肝的方式。 侵入性膽管攝影術不建議列為常規健檢 膽管攝影術因為是侵入性檢查,難免有些風險,如果膽管狹窄,膽汁引流不乾淨,容易把腸子裡的細菌帶入,發生感染,引起膽管發炎。 另外少數人有出血的疑慮,雖然發生的機率很低,但在膽管攝影術後,需要觀察膽汁是否引流成功,有無出血、發燒等併發症。另外,經皮穿肝的方式,可能有扎到膽管旁邊血管的風險。而有腹水,或是凝血功能有問題的人,也比較不適合作經皮穿肝膽管攝影。 還要注意的是,雖然侵入性膽管攝影術可作為觀察膽管狀況、治療工具,但並不建議列為一般健檢進行的項目。畢竟侵入檢查還是有風險,同時對一般無症狀、無病史的人,想要經由膽管攝影術找到膽管癌的效益並不高。如果患者是已經出現黃疸、以及以磁振造影等影像學檢查,懷疑可能有結石、癌細胞的患者,才需要進一步的進行侵入性膽管攝影術。 高危險群要定期追蹤 儘管膽管攝影的技術已相當成熟,也相當安全,目前仍不適合作為膽管癌的篩檢的工具;也因為膽管癌常常沿著膽管壁生長,很難早期診斷。 另一方面,對於反覆發生膽管炎的病患或具有發生膽管癌的高危險因子。如肝內膽管有結石、反覆膽管發炎、有原發性硬化膽管炎疾病病患等。建議這類高危險群患者應該定期以非侵入性檢查追蹤,有必要再進行膽管攝影術確認。
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